Клинический случай №4

Пациентка 1975 года рождения, находился на стационарном лечении от алкоголизма в «Клинике Кадырова» с 23.04.18. по 23.05.18. с клиническим диагнозом : психические и поведенческие расстройства в следствии употребления алкоголя, синдром зависимости, постоянная форма употребления.

28.08-30.08, 27.09-28.09, 25.10-27.10, 26.11-28.11 — F 10.20 (длительное воздержание от употребления).

Жалобы при первичном поступлении: на общее недомогание, тягу к алкоголю, невозможность самостоятельно прекратить употребление алкоголя, судорожные статусы во время резкой отмены алкоголя.

Наследственность отягощена-дед по линии отца болел алкоголизмом, неоднократно проходил лечение в психиатрических больницах.

Мать тяжело переносила роды, наблюдались явления преэклампсии. Рожден по средствам Кесаревого сечения. Развивался с опозданием в развитии, ходить начал в 2 год, говорить в 4 года, детский сад не посещал из-за капризов и упорного нежелания находиться в организованном коллективе. В школу пошел вовремя, но учился плохо. Классы не дублировал. Отличался застенчивостью, ранимостью характера. Закончил 11 классов, поступил в техникум, по специальности «экономика предприятий». Женат не был, после окончания учебы работал по распределению в плановом отделе на производстве, где в течении 3 лет поднимался по служебной линии, но на фоне социальной неприкаянности, одиночества начал употреблять алкогольные напитки: изначально 1-2 бутылки пива по вечерам, уже через 6 месяцев, дозировка увеличилась до 1,5-2,5 л за вечер, через год перешел на употребление водки, и почти сразу развился похмельный синдром, сузился круг интересов, начались прогулы работы, не мог качественно выполнять обязанности, после судорожного приступа на фоне отмены алкоголя был уволен за пьянство. В последующем часто менял места работы, постепенно опускаясь по «социальной лестнице». Последние 2 года перед поступлением, нигде постоянно не работает, перебивается случайными заработками, собирает бутылки, перестал мыться, стирать одежду, часто ночует на улице, общается с бездомными людьми. Трижды лечился в городской наркологии – поступал дважды после судорожного приступа, один раз на фон металкогольного психоза. После выписки из стационара сразу возвращается к предыдущему образу жизни.

Соматический статус при поступлении: Нормостенического телосложения, умеренного питания. Кожные покровы бледные, с желтушным оттенком. Кровоизлияния в склеры. Гематомы обеих глазничных областей, на шее. Множественные ссадины на коже лица. Движения в правом плечевом суставе ограничены, болезненны. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Аускультативно над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 180/120 мм.рт.ст. Рs-108 уд.мин. Изо рта – запах алкоголя. Язык обложен бело-жёлтым налётом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень +1см, селезенка не пальпируется. С-м поколачивания слабо-положительный справа. Отеков нет. Стул склонен к запорам. Мочеиспускание редкое-1р/сут.

Неврологический статус: Походка шаткая. Координация резко нарушена. ПНП не выполняет. Зрачки равновеликие. Язык по средней линии. Острой очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

Психический статус: Внешне во время первой госпитализации был не опрятен. Настроение изменчивое. В контакт вступал неохотно. На вопросы отвечал односложно, в переживаниях не раскрывался. Внимание отвлекаемое. Мышление замедленное. Речь смазана.

Обследование: 23.04.18. ОАК: Hb -137 г/л; Гематокрит-35,7%; Эр-3,41; Лейк -6,6; Тр.-196;эоз-2%;п.яд.-3%;с.яд.-61%;лимф.-30%;мон.-4%;СОЭ-7мм/ч. Б/х АК: Билирубин общ.-15,8мкмоль/л; АлТ-34ед/л; АсТ-45ед/л; а-амилаза-38; ГГТ -82 ед/л, Общ. б-к-65г/л; Альбумин-34г/л; Глюкоза- 5,8 ммоль/л. Коагулограмма: Протромбиновое время–15,3с; %протромбина по Квику–107%; МНО-0,9; АЧТЧ-34; Фибриноген-1,5г/л; Тромбиновое время-19.

09.05.18. ОАК: Hb -160 г/л; Гематокрит-45,4%; Эр-4,22; Лейк -7,8; Тр.-312; эоз-4%;п.яд.-2%;с.яд.-51%;лимф.-38%;мон.-5%;СОЭ-5мм/ч. Б/х АК: Билирубин общ.-16,0мкмоль/л; АлТ-28ед/л; АсТ-24ед/л; а-амилаза-30; ГГТ -70 ед/л, Общ. б-к-77г/л; Альбумин-45г/л; Глюкоза- 4,9 ммоль/л.

Коагулограмма: Протромбиновое время–14,0с; %протромбина по Квику–100%; МНО-0,07; АЧТЧ-32; Фибриноген-3,8г/л; Тромбиновое время-20.

ЭКГ(23.04.18.) ритм синусовый правильный, без острой очаговой патологии. Ps-106.

Консультация терапевта: поясничная невралгия.

Консультация невролога — Дисциркуляторно, дисметаболическая (токсическая) энцефалопатия II с лёгкими вестибуло-координаторными расстройствами, цефалгический синдром. Головная боль напряжения.

Получил лечение

Из катамнеза: после выписки сохраняет трезвость, нашел работу, находится в постоянных отношениях с женщиной, выполняет рекомендации по плановым профилактическим госпитализациям в клинику.

Во время последующих плановых госпитализаций : опрятен, трезв, с четкой установкой на трезвую жизнь и критическим отношением к болезни. Бредовых идей не высказывает, обманов восприятия не обнаружено.

На фоне проведенного лечения: общее состояние улучшилось, выровнялось настроение, нормализовался ночной сон, дезактуализировалось влечение к алкоголю, повысился уровень критики к болезни, сохраняется длительная и стойкая ремиссия.